年　　月　　日

　天城町長　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

天城町空き家改修費補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け、　　　　第　　　号により補助金額の確定通知があった、天城町空き家改修費補助金として下記の金額を交付されるよう天城町空き家改修費補助金交付要綱第13条の規定により請求いたします。

記

請求額　　金　　　　　　　　　　　円

振　込　先	
金融機関名	
	
支店名	
	
口座種別
（○で囲む）	普通　　・　　当座	
口座番号	
	
（フリガナ）
口座名義人