年　　月　　日

　天城町長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　　　　　　　　　）

天城町空き家改修費補助金交付実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け、　　　　第　　　号により、交付決定を受けた天城町空き家改修費補助金交付事業について、対象改修工事が完了したので、天城町空き家改修費補助金交付要綱第１１条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

施工業者名		
工事期間	着手　　　　　　　　年　　月　　日
完了　　　　　　　　年　　月　　日	
工事金額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付決定額	　円	
添付書類	□領収書　※メーカー・型番・商品名等がわかるもの　別紙１参照（写し可）
□改修工事前の現場写真（細部が分かるもの）
□改修工事中の現場写真（細部が分かるもの）
□改修工事後の現場写真（細部がわかるもの）
□その他町長が必要と認める書類	

別紙１

実績報告書注意点

領収書について
・キッチンやバス、給湯器など新しく入れ替える商品について、領収書（写し可）を実績報告の際に提出して頂きます。メーカーや型番、商品名などが記載されたものを必ず提出してください。

現場写真について
・改修前の写真（細部が分かるもの）と改修中の写真（細部が分かるもの）、改修後の写真（細部が分かるもの）を必ず撮ってください。実績報告書と一緒に提出して頂きます。