天城町長　　様

合併処理浄化槽設置確約書

天城町空き家改修費補助金の交付申請をするにあたって、速やかに合併処理浄化槽を設置し報告することを確約いたします。

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住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号（　　　　　　　　　　　）