変　　更　　等　　届

                                                     　　　　　　年　　月　　日
　鹿児島県天城町長　様

     　　　　　　　　　　　　　　　　（届出者）
住所		
(ふりがな)		
氏名

法人その他の団体にあっては，主たる事務所の所在地，名称及び代表者の氏名

	印	

  先に提出した入札参加資格審査申請書の記載事項に変更があったので届け出ます。
　なお，この変更等届及び添付書類の全ての記載事項は，事実と相違ないことを誓約します。

記

	変更等事項	変更前	変更後	変更等年月日	添付書類		

書類提出者			
連絡先電話			
  （添付書類）
	       　　　 変更等事項

 添付書類		　代表者	　本　店	代表者	受任事
	役員・			
		 商　　号				業所の	受任者	　法人組織		
			　職氏名	　所在地	の印鑑	名　称	の氏名		　	

登記事項証明書（写）	
○	
○	
○			
○※１	
○		
	 
印鑑証明書	
○			
○			
○	
	
委任状（＊）	
○	
○			
○	
○	
○	 	
	
誓約書（第３号様式）		
○				
○		
	
自己及び自社の役員等の名簿		
○			
	
○	
	
     （＊）委任状は，天城町との取引に係る代理人（受任者）を届け出ている場合に添付してください。
　　　　※１の登記事項証明書（写）は受任者の氏名変更の場合は添付不要です。