（様式第１号）

天城農産加工研修センター使用(使用変更)許可申請書

【 使用種別 】　研修 ・ 販売
令和　　年　　月　　日　
天城町長　森田　弘光　殿
住　 所　大島郡天城町　　　　　　　

屋 号 等 　　　　　　　　　　　　　

氏　 名　　　　　　　　　　　　　

電話番号 　　　　　　　　　　　　  

　　　下記のとおり、天城農産加工研修センターの使用を許可(変更許可)下さるよう、申請
　　します。なお、使用に際しては、町の関係条例・規則及び管理人の指示に従います。

使用目的

（変更理由）	

(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
使用日時

（変更日時）	　令和　年　月　日　時　分～令和　年　月　日　時　分

（令和　年　月　日　時　分～令和　年　月　日　時　分）	
使用人数

（変更人数）	　　　　人

（　　　　人）	
使用施設

（変更使用施設）	研修室　・　加工室　・　その他

（研修室　・　加工室　・　その他）	
備考		
………………………………………………………………………………………………………
［ 研修目的使用者記入欄 ］
誓 約 書

１　本日加工した農産物及び加工品は、全て自家用であり、販売目的には一切使用いたしません。

２　作業が終わり次第、使用した箇所、共用スペース及び機械の清掃を徹底いたします。

３　今回加工した農産物及び加工品に何等かの不具合が生じた場合は、全て自己責任において対処
いたします。

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
［ 処理状況管理者記入欄 ］　　　　　　　【 許可決定 】　　可 ・ 否　　第　　　　　号
(基本料金)

		販売目的	研修目的	数量　　　金額　	
	基本料金	１人につき（半日）	200円	200円	　　　＝	
	１人につき（全日）	400円	400円	　　　＝	
	合　　計		
 （機械設備使用料）                                                         
	急速冷凍庫	１回転につき	350円	300円	　　　　＝	
	乾燥機	１時間当たり	350円	300円	　　　　＝	
	蒸し器	１セイロにつき	150円	100円	　　　　＝	
	製粉機	出来上がり１㎏につき	150円	100円	　　　　＝	
	落花生炒り機	材料１㎏につき	150円	100円	　　　　＝	
	皮むき機	材料１㎏につき	20円	10円	　　　　＝	
	フードカッター	材料１㎏につき	20円	10円	　　　　＝	
	ミンチ機	材料１㎏につき	20円	10円	　　　　＝	
	真空包装機	袋１個につき	20円	10円	　　　　＝	
	三重釜	材料１㎏につき	20円	10円	　　　　＝	
	真空煮釜	材料１㎏につき	20円	10円	　　　　＝	
	ボイルタンク	１回転につき	150円	100円	　　　　＝	
	フィニッシャー	材料１㎏につき	20円	10円	　　　　＝	
	洗びん機	瓶１本につき	10円	5円	　　　　＝	
	打栓機	瓶１本につき	2円	1円	　　　　＝	
	攪拌機	材料１㎏につき	20円	10円	　　　　＝	
	ガス釜	材料１㎏につき	20円	10円	　　　　＝	
	製麹機	２４時間当たり	2,000円	1,500円	　　　　＝	
	ガス炊飯器	１回転につき	150円	100円	　　　　＝	

	オーブン	３０分あたり	100円	50円	　　　　＝	
	冷凍冷蔵庫	1日あたり(1人50kgまで)	40円	20円	　　　　＝	
	シール機	１袋あたり	20円	10円	　　　　＝	
	ブリクサー	材料１kgにつき	20円	10円	　　　　＝	
	味噌用ミンチ機	材料１kgにつき	20円	10円	　　　　＝	
	自動包装機	１回あたり	1,000円	500円	　　　　＝	
	シーラー	１回あたり	1,000円	500円	　　　　＝	
	合　　計	　　　　	

正規	　　　　　　　円	
免除	　　　　　　　円	
徴収額	円	
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　＊(免除理由　　　　　　　　　　　該当)